一、崗位職責:1. 理賠全流程操作:負責大病保險、普惠健康險等政策性健康險的理賠受理、資料審核、理算核賠及結案歸檔工作;嚴格依據醫保政策、監管規定及保險條款,核對醫療費用清單、診斷證明等資料的真實性與關聯性,確保理賠結論準確合規。
2. 政策解讀與執行:跟蹤國家及地方政策性健康險理賠相關政策動態,精準解讀醫保局、銀保監局新規;結合業務實際制定理賠落地標準,更新操作流程,培訓一線及合作機構人員,保障政策執行統一。
3. 業務協同與服務:對接醫保部門、定點醫療機構及合作單位,協同處理理賠數據對接、爭議案件溝通等工作;受理理賠咨詢與投訴,清晰解答理賠進度、賠付標準等問題,提升服務滿意度。
4. 風險防控與數據管理:依托理賠數據識別騙保、過度醫療等風險,及時提出防控建議并配合核查;統計分析理賠數據,輸出賠付率、案件類型等報表,為業務風控與決策提供數據支持。
5. 流程優化與文檔管理:結合實操經驗優化理賠流程,提升賠付效率;規范管理理賠資料、政策文件等檔案,確保完整可追溯,滿足監管與審計要求。
二、任職要求:1. 基本條件:本科及以上學歷,保險學、醫學、金融學等相關專業優先;1-3年政策性健康險、商業健康險理賠或醫保相關工作經驗者優先,優秀應屆生可放寬;持有保險從業資格證、健康管理師證者優先。
2. 專業能力:熟悉政策性健康險理賠政策、醫保目錄及監管法規,具備政策解讀能力;掌握理賠全流程,能獨立完成資料審核、理算核賠工作,有風險識別意識;熟練使用Excel等辦公軟件,掌握SQL等數據工具者優先;了解基礎醫學常識,能精準判斷醫療資料關聯性。
3. 綜合素質:責任心強、嚴謹細致,對政策細節與醫療數據敏感;具備良好溝通協調能力及團隊精神,高效對接內外部;學習適應力強,能快速響應政策變化;嚴守職業操守,保護客戶信息與公司秘密。